Herzlich willkommen in der Praxis Dipl. Med. Gomer

Rezept online bestellen

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

hier haben Sie die Möglichkeit online ein Rezept, Überweisungen etc. für Ihre Dauermedikation vorzubestellen.

Bitte beachten Sie, dass hierfür besondere Voraussetzungen notwendig sind:

Die von Ihnen angeforderten Medikamente wurden bereits mindestens 1x durch uns verschrieben.

Ihre Formularnachricht wurde erfolgreich versendet.

Sie haben folgende Daten eingegeben:

Bitte korrigieren Sie Ihre Eingaben in den folgenden Feldern:

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Name: *

Adresse: *

PLZ / Ort: *

E-Mail-Adresse: *

Telefon: *

Geburtsdatum: *

Ich bestätige, dass ich mich in diesem Quartal bereits persönlich in der Praxis vorgestellt habe

Die oben angeforderten Medikamente sind notwendig und wurden bereits durch Frau Doktor Gomer verschrieben

Ich bestätige, dass ich von Rückfragen ob die Anforderung eingetroffen ist absehe und den unteren Text gelesen habe.

1. Medikament: *

2. Medikament:

3. Medikament:

Captcha (Spam-Schutz-Code): *

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten komplett elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mit dem absenden des Formulars ("Formular senden") erklären Sie sich mit der elektronischen Verarbeitung einverstanden Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.

Hinweis: Felder, die mit * bezeichnet sind, sind Pflichtfelder.